Приложение № 2
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (пп. 13, 20.1), утвержденному приказом Минтранса России
от 29.04.2013 № 144
(в ред. Приказа Минтранса России от 23.07.2014 № 204)
Начальнику  
(наименование управления)
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии  
(полное наименование)

(сокращенное наименование (если имеется))

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Юридический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Фактический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Контактные телефоны		, факс		
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты  

ОГРН														
свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано  

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

ИНН											
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано  

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
	регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении	

	регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении	

(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

2. Оформлена “		”		20		г.	

лицензия регистрационный номер		-		от “		”		20		г.	
(регион выдачи)
Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

3. В выдаче лицензии заявителю отказано “		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от “		”		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)